Medicatia psihiatrica in sarcina si alaptare (I)

Statisticile spun ca 3-4% din toate sarcinile se asociaza cu malformatii congenitale si aproximativ 10% din toti nou-nascutii sunt prematuri. Astfel, riscul nasterii unui copil cu malformatii sau probleme la nastere nu este niciodata zero, indiferent daca mama ia sau nu vreun medicament pe timpul sarcinii.
In principiu este de preferat sa se evite administrarea oricarui medicament la femeile gravide, (in special in primul trimestru de sarcina) sau la femeile care alapteaza. Totusi sunt situatii in care riscul utilizarii medicamentelor in cursul sarcinii trebuie pus in balanta fata de riscul netratarii tulburarii psihiatrice sau al aparitiei unui sindrom de discontinuitate atat la mama cat si la fat prin interuperea brusca a tratamentului.

 

Materialul prezentat in acest articol are drept referinte:

site-ul CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes – CRAT, Paris, l’Hôpital Armand-Trousseau)- care studiaza riscurile teratogene sau toxice fetale ale diferitilor agenti in cursul sarcinii si alaptarii (medicamente, radiatii, virusuri, expunere profesionala si de mediu, vaccinuri), riscurile pentru o viitoare sarcina in cazul expunerii paternale la diferiti agenti, riscul afectarii fertilitatii feminine sau masculine

Stephen Stahl-Psihofarmacologie-Ghidul prescriptorului, 2012

 

I. Hipnoticele si sarcina/alaptarea

Prescriptia unui hipnotic nu ar trebui banalizata, cu atat mai mult la femeile insarcinate. Daca exista insomnii, ne vom asigura in primul rand ca acestea nu se datoreaza unei depresii sau altei tulburari psihiatrice subiacente care trebuie tratata. Apoi ne vom asigura de respectarea masurilor de igiena a somnului. Daca totusi este necesara administrarea unui hipnotic se va alege zolpidem sau zopiclona, pe durata cea mai scurta posibil.
Nou-nascutii ale caror mame au primit sedativ-hipnotice pe timpul sarcinii pot prezenta unele simptome de sevraj precum si flaciditate neo-natala.

 

Zolpidem:

In sarcina: categorie de risc B (studiile la animale nu au demonstrat reactii adverse; nu au fost reproduse studii controlate la om).
In alaptare: o parte din medicament se secreta in laptele matern; se recomanda fie intreruperea tratamentului fie trecerea la alimentatia artificiala.

 

Zopiclona:

In sarcina: categorie de risc C (unele studii la animale au pus in evidenta reactii adverse; nu exista studii controlate la om)
In alaptare: o parte din medicament se secreta in laptele matern; se recomanda fie intreruperea tratamentului fie trecerea la alimentatia artificiala.

 

II. Antidepresivele in sarcina/alaptare

Daca o pacienta aflata in tratament antidepresiv doreste sa aiba un copil se recomanda programarea unei consultatii in care se vor discuta urmatoarele aspecte:
– oportunitatea unei sarcini in cadrul patologiei psihiatrice respective (afectiune dezechilibrata sau cu risc de dezechilibru, tratament psihotrop compatibil sau nu cu sarcina)
-se va reevalua necesitatea tratamentului, reajustarea acestuia daca este necesar sau inlocuirea sa cu masuri nemedicamentoase daca e posibil
-se vor limita pe cat posibil asocierile de psihotrope in cazul in care se preconizeza iminenta unei sarcini
-se vor folosi cele mai mici doze la care se poate obtine echilibrul psihic

 

La o pacienta insarcinata:

-daca pacienta avea deja un tratament psihotrop in momentul in care s-a descoperit sarcina, acesta nu se va opri brusc ; se va reevalua necesitatea tratamentului si posibilitatea de a fi inlocuit cu masuri nemedicamentoase
-daca tratamentul este justificat, se vor utilizate dozele minime eficiente, fara a subdoza tratamentul deoarece depresia netratata poate avea consecinte negative asupra derularii sarcinii
-se vor limita pe cat posibil asocierile de psihotrope si se va alege de preferinta un singur medicament dintr-o clasa terapeutica (un singur neuroleptic ± un singur antidepresiv ±un singur anxiolitic)
-se pot utiliza urmatoarele antidepresive: SSRI (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram), SNRI (venlafaxina-de prima intentie, duloxetina- de a 2 a intentie), ADTC (amitriptilina, clomipramina), mirtazapina
-se apreciaza riscul pe care il reprezinta tratamentul pentru copil (in primul trimestru pentru dezvoltarea fetala, in al 3 lea trimestru pentru nastere) comparativ cu lipsa tratamentului (recurenta depresiei, sanatatea mamei, atasamentul fata de nou-nascut) asupra mamei si copilului; in multe cazuri se recomanda continuarea tratamentului pe parcursul sarcinii
-administrarea antidepresivelor din clasa SSRI dupa 20 de saptamani de sarcina se poate asocia cu cresterea riscului de hipertensiune pulmonara la nou-nascut; riscul este de 3 la 1000 de copii expusi, in timp ce in populatia generala acelasi risc este de 1-2 la 1000
-printre nou-nascutii care au fost expusi la SSRI si SNRI in ultima parte a celui de-al treilea trimestru al sarcinii s-au raportat complicatii ce au necesitat prelungirea spitalizarii, suport respirator si hranire prin sonda; simptomele se datoreaza ori unui efect toxic direct ori unui sindrom de intrerupere si includ insuficienta respiratorie, cianoza, apnee, convulsii, instabilitate termica, dificultati de alimentare, varsaturi, hipoglicemie, hipotonie sau hipertonie, hiperreflexivitate, tremor, spasme, iritabilitate, plans continuu; acestea se pot datora fie unei impragnari a nau-nascutului, fie unui sindrom de sevraj favorizat de intreruperea brusca a tratamentului inainte de nastere
-posibilitatea aparitiei efectelor secundare la nou-nascut este pusa in balanta cu riscul de decompensare al mamei in absenta tratamentului, mai ales intr-o perioada de fragilitate psihica (finalul sarcinii si perioada post-partum); decompensarea mamei ar putea creste riscul de prematuritate, greutate mica la nastere, dificultati in interactiunea mama-copil, etc.

 

In cursul alaptarii:

Antidepresive recomandate: SSRI (paroxetina, sertralina), ADTC (clomipramina). Aceste antidepresive sunt preferate deoarece:

-trecerea lor in lapte este scazuta, iar concentratiile lor plasmatice la copiii alaptati sunt reduse sau nedetectabile
-numarul copiilor alaptati de mame aflate sub unul din aceste meicamente e mare si nici un eveniment nedorit nu s-a inregistrat pana in prezent
-pentru celelalte antidepresive exista prea putine informatii si decizia de a fi utilizate se va lua pentru fiecare situatie in parte.

 

Escitalopram:

In sarcina: categorie de risc C (unele studii la animale au pus in evidenta reactii adverse; nu exista studii controlate la om); in general nu se recomanda utilizarea in timpul sarcinii, mai ales in primul trimestru;
– cu toate acestea, daca o pacienta se afla pe tratament cu escitalopram si tratamentul se dovedeste necesar si pe timpul sarcinii, el poate fi continuat la dozele eficiente
-la nastere mama ar putea prezenta sangerare mai abundenta, iar nou-nascutul iritabilitate si sedare tranzitorii

In alaptare: din datele existente, concentratiile de escitalopram in lapte sunt mici (aproximativ 5% din dozele materne in mg/kgc)
-in multe cazuri se recomanda continuarea tratamentului pe timpul alaptarii, iar daca nou-nascutul devine iritabil sau sedat se va intrerupe ori alaptarea ori medicamentul
-totusi se prefera paroxetina sau sertralina, al caror pasaj in lapte este neglijabil

 

Fluoxetina:

In sarcina: categorie de risc C (unele studii la animale au pus in evidenta reactii adverse; nu exista studii controlate la om).
-in general nu se recomanda utilizarea in timpul sarcinii, mai ales in primul trimestru; cu toate acestea tratamentul poate fi necesar si nu s-a dovedit periculos pentru fat
-la nastere mama ar putea prezenta sangerare mai abundenta, iar nou-nascutul iritabilitate si sedare tranzitorii

In alaptare:
-cantitatea de fluoxetina care trece in lapte nu este neglijabila (3-10% din doza materna in mg/kgc); la copiii alaptati s-au raportat rar iritabilitate si colici
-se prefera administrarea de sertralina sau paroxetina, dar daca acest lucru nu este posibil, poate fi utilizata si fluoxetina; daca nou-nascutul devine iritabil sau sedat se va intrerupe ori alaptarea ori medicamentul.

 

Paroxetina:

In sarcina: categoria de risc D (exista evidente de risc la fat; potentiale beneficii pot totusi justifica utilizarea in sarcina);
-in general nu se recomanda utilizarea in timpul sarcinii, mai ales in primul trimestru;
-datele epidemiologice demonstreaza un risc crescut de malformatii cardiovasculare (in special defecte de sept ventricular si atrial) la nou-nascutii ale caror mame au primit paroxetina in primul trimestru de sarcina;
-utilizarea paroxetinei spre sfarsitul sarcinii se poate asocia cu un risc crescut de complicatii neonatale, inclusiv detresa respiratorie; la nastere mama ar putea prezenta sangerare mai abundenta, iar nou-nascutul instabilitate si sedare tranzitorii

In alaptare: cantitatea de paroxetina care trece in lapte este foarte scazuta: copilul primeste aproximativ 1% din doza materna in mg/kgc; in multe cazuri se recomanda continuarea tratamentului pe timpul alaptarii; daca nou-nascutul devine iritabil sau sedat se va intrerupe ori alaptarea ori medicamentul

 

Sertralina:

In sarcina: categorie de risc C (unele studii la animale au pus in evidenta reactii adverse; nu exista studii controlate la om)
-in general nu se recomanda utilizarea in timpul sarcinii, mai ales in primul trimestru; cu toate acestea tratamentul poate fi necesar si nu s-a dovedit periculos pentru fat
-la nastere mama ar putea prezenta sangerare mai abundenta, iar nou-nascutul iritabilitate si sedare tranzitorii

In alaptare: cantitatea de sertralina care trece prin lapte este foarte mica: copilul primeste intre 0,5-2% din doza mamei in mg/kgc; in cele mai multe cazuri se recomanda continuarea tratamentului pe timpul alaptarii; daca nou-nascutul devine iritabil sau sedat se va intrerupe ori alaptarea ori medicamentul
-sertralina si-a dovedit eficacitatea in tratamentul depresiei postpartum

 

Venlafaxina:

In sarcina: categorie de risc C (unele studii la animale au pus in evidenta reactii adverse; nu exista studii controlate la om); in general nu se recomanda utilizarea in timpul sarcinii, mai ales in primul trimestru; cu toate acestea tratamentul poate fi necesar si nu s-a dovedit periculos pentru fat

In alaptare: cantitatea de venlafaxina si metabolit al sau, O-dimetilvenlafaxina ingerata prin lapte nu este neglijabila (6-10% din doza materna, in mg/kgc); daca utilizarea unui alt antidepresiv despre care exista mai multe referinte pozitive nu este posibila, se va putea administra venlafaxina, controland periodic starea copilului; daca acesta devine iritabil sau sedat se va intrerupe ori alaptarea ori medicamentul.

 

Duloxetina:

In sarcina: categorie de risc C (unele studii la animale au pus in evidenta reactii adverse; nu exista studii controlate la om)
-in general nu se recomanda utilizarea in timpul sarcinii, mai ales in primul trimestru; cu toate acestea tratamentul poate fi necesar si nu s-a dovedit periculos pentru fat

In alaptare: exista prea putine date despre utilizarea duloxetinei; totusi, datele obtinute de la un efectiv mic de persoane arata ca in jur de 1% din doza mamei in mg/kgc trece prin lapte si e detectata la fat;
-pana in prezent nu a fost raportat nici un eveniment negativ legat de utilizarea duloxetinei in alaptare; de aceea, daca nu este posibila administrarea unui alt antidepresiv depre care exista mai multe informatii, poate fi administrata si duloxetina, dar pastrand copilul sub observatie; daca nou-nascutul devine iritabil sau sedat se va intrerupe ori alaptarea ori medicamentul.

 

Amitriptilina:

In sarcina: categorie de risc C (unele studii la animale au pus in evidenta reactii adverse; nu exista studii controlate la om);
-traverseaza bariera placentara;
-au fost raportate reactii adverse la nou-nascutii ale caror mame au primit antidepresive triciclice (letargie, simptome de intrerupere, malformatii fetale);

In alaptare: o parte din medicament se secreta in laptele matern; se recomanda intreruperea tratamentului sau trecerea la alimentatia artificiala; se cantaresc beneficiile alimentatiei naturale comparativ cu riscurile tratamentului antidepresiv si riscul lipsei tratamentului; in multe cazuri se recomanda continuarea tratamentului in perioada de alaptare.

 

Clomipramina

In sarcina: categorie de risc C (unele studii la animale au pus in evidenta reactii adverse; nu exista studii controlate la om);
-traverseaza bariera placentara; informatiile publicate despre expunerea la clomipramina in primul trimestru de sarcina sunt foarte numeroase si nici un efect malformativ particular nu a fost raportat; in multe cazuri se recomanda continuarea tratamentului pe parcursul sarcinii
-au fost raportate reactii adverse la nou-nascutii ale caror mame au primit antidepresive triciclice (letargie, simptome de intrerupere, malformatii fetale);

In alaptare: cantitatea de clomipramina ingerata prin lapte este in jur de 4% din doza materna in mg/kgc; se recomanda intreruperea tratamentului sau trecerea la alimentatia artificiala;
-totusi, pana in prezent nu a fost raportat nici un eveniment negativ legat de utilizarea clomipraminei in alaptare; se cantaresc beneficiile alimentatiei naturale comparativ cu riscurile tratamentului antidepresiv si riscul lipsei tratamentului si in multe cazuri se recomanda continuarea tratamentului in perioada de alaptare.

Doxepina: idem Clomipramina

 

Mirtazapina:

In sarcina: categorie de risc C (unele studii la animale au pus in evidenta reactii adverse; nu exista studii controlate la om);
-in general nu se recomanda utilizarea in timpul sarcinii, mai ales in primul trimestru
-totusi informatiile publicate despre femeile expuse la mirtazapina in primul trimestru de sarcina sunt foarte numeroase si nici un efect malformativ particular nu a fost raportat;
-mirtazapina nu este teratogena la animale
-exista riscul ca administrarea mirtazapinei pana la nastere sa antreneze sedare la nou-nascut

In alaptare: cantitatea de mirtazapina ingerata prin lapte este scazuta, copilul primeste in jur de 2% din doza materna in mg/kgc
-pana in prezent nu a fost raportat nici un eveniment negativ legat de utilizarea mirtazapinei in alaptare
-totusi, avand in vedere ca timpul de injumatatire a mirtazapinei este lung (20-25 de ore), acesta constituind un risc suplimentar de acumulare la copilul alaptat, ar fi de preferat administrarea altui antidepresiv la femeile care alapteaza; daca acest lucru nu este posibil, atunci se va putea continua administarea mirtazapinei, iar daca nou-nascutul devine iritabil sau sedat se va intrerupe ori alaptarea ori medicamentul.

 

Trazodona:

In sarcina: categorie de risc C (unele studii la animale au pus in evidenta reactii adverse; nu exista studii controlate la om);
-in principiu se evita utilizarea in primul trimestru de sarcina, dar sunt si cazuri in care se recomanda continuarea tratamentului

In alaptare: o parte din medicament este secretata in lapte; in multe cazuri se recomanda continuarea tratamentului pe timpul alaptarii; daca nou-nascutul devine iritabil sau sedat se va intrerupe ori alaptarea ori medicamentul

 

Tianeptina:

In sarcina: categoria de risc nu a fost stabilita oficial de catre FDA; nu e recomandata utilizarea in timpul sarcinii.

In alaptare: o parte din medicament se secreta in laptele matern; nu e recomandata utilizarea in timpul alaptarii, totusi pentru unele paciente se poate decide continuarea tratamentului in timpul alaptarii.

 

Bupropion:

In sarcina: categorie de risc C (unele studii la animale au pus in evidenta reactii adverse; nu exista studii controlate la om);
-nu se recomanda utilizarea pe timpul sarcinii, in special in primul trimestru;
-totusi, se apreciaza riscul pe care il reprezinta tratamentul (in primul trimestru pentru dezvoltarea fetala, in al 3 lea trimestru pentru nastere) pentru copil comparativ cu lipsa tratamentului (recurenta depresiei, sanatatea mamei, atasamentul fata de nou-nascut) asupra mamei si copilului; in multe cazuri se recomanda continuarea tratamentului pe parcursul sarcinii

In alaptare: o parte din medicament se regaseste in laptele matern; se va intrerupe alaptarea sau tratamentul daca nou-nascutul devine iritabil sau sedat;
-se cantaresc beneficiile alimentatiei naturale comparativ cu riscurile tratamentului antidepresiv si riscul lipsei tratamentului; in multe cazuri se recomanda continuarea tratamentului in perioada de alaptare.